在医院科室的安排下，我前往约翰·霍普金斯医院普通内科访学进修。三个月的进修生活中，我先后参加了医学院课程、住院医生培训及临床研究项目等方面的学习，获得了一些体验和感悟，在此与大家分享。

约翰·霍普金斯医院位于美国马里兰州巴尔的摩市，是一所大型综合医院。该医院获《美国新闻与世界报道》评为全美最佳医院并已连续23年获此殊荣，并且在癌症、神经系统疾病、消化道疾病、耳鼻喉科、眼科、泌尿科、精神科、老年病等科室处于全美前三名。

约翰霍普金斯介绍

约翰·霍普金斯医院的普通内科拥有全职雇员80名，分为临床教师（Clinical Educator）、临床研究者（Clinical Investigator）和住院部医生（Hospitalist）三个序列。此外，还有150名兼职雇员。普通内科的教职员在约翰·霍普金斯医学院的医学系、Bloomburg公卫学院、约翰·霍普金斯医院和Osler住院医生培训项目中占据领导职位。

医学生教育：细致周到

约翰·霍普金斯大学医学院重视在医学生中建立社区的感受。医学院每年招收120名新生，分为4个学院。在Armstrong医学教育大楼中，每个学院都有自己的活动空间，可以举办小型的派对，可以学习、讨论、看电视，甚至可以做简单的茶点。在这样轻松自在的环境下，不同年级之间可以很方便的交流，低年级学生可以获得高年级学生的指点。同时，每5个学生配有1名导师，导师将陪伴他们度过4年的医学院生活。学生与学生之间，学生与导师之间，组建了一个社交网络，构成了一个大社区。

为了保证教师在教学上的投入，医学院每年给导师们支付总额超过百万美元的薪水，要求导师每周至少有一天要用于教学活动。这样，在硬件和软件两个方面都保证了教学活动能按照计划进行。

医学院对学生医学教育的安排非常细致，临床教育强调早期接触临床。医学生第一年就开始在临床教师的监督指导下，在初级保健门诊接触病人，尽早建立对临床服务的感性认识。到了第二年，医学生便可以直接在病房询问患者。这一切都是在临床教师的全程监督下进行的。

体格检查和病史询问的学习被安排在医学生第二年的学习中，该教学项目主要是为了培训学生如何在病房巡视患者，并向同事及上级医生汇报病例。首先，老师会向学生展示患者的临床病历，并和学生一起讨论患者的诊断、鉴别诊断以及病程中有可能出现的问题，帮助学生巩固已学过的临床知识。结合临床问题，运用学过的知识进行分析。

另外，老师还会向学生解释临床工作中的效率问题，要在有限的时间内了解患者的病情变化。随后，老师会带领学生一起来到床边，和患者打招呼，进行简单的询问和查体。离开病房后，学生要模拟临床交班，简要汇报患者的现状，老师会针对学生的表现进行点评。经过这样的教学，将来医学生进入病房后，会很容易适应临床的环境，更好地融入团队。

临床前教育：强调实用

在约翰·霍普金斯医学院，我还参加了针对第四年医学生的一门课程，也是他们毕业前的最后一们课程，叫作TRIPLE（Transition to Residency and Internship and Preparation for Life）。这门课程除了专业知识外，更多地是告诉医学生在即将开始的住院医生培训项目中，如何做到更好，同时如何做好事业、家庭等各方面的平衡。课程分为几个专题，第一部分针对如何控制压力，避免崩溃。老师详细解释了如何尽早识别崩溃迹象，应该采取有效的减压措施，包括休息一下和向朋友求救等。在这个课程中，我很受触动。我想，协和也可以在住院医生的培训中引入这一课程，帮助住院医生尽早识别自己面临的问题，作出适当的调整，必要时可以求助同事或上级，尽快渡过工作和生活中的难关。

还有一门课程叫作End of Life。上午采用案例模拟场景，学习如何向患者及家属交代坏消息。下午是关于如何动员患者进行器官捐献、尸体解剖，以及死亡证明书如何填写。这门课程内容非常实用，与临床实践密切相关，保证了大家对临床工作中可能遇到的问题的规范化处理。

有两天的课程是高级生命支持（Advanced Life Support，ACLS）。这门课程主要借助于模型进行培训，考核合格后可以获得证书。还有一门课程叫作Rapid Response，也是借助病例和模型模拟临床环境，主要教医学生要如何应对临床的突发事件。老师会通过摄像头来观察医学生的表现，并提供必要的临床资料，最后进行现场点评和指导。

在生活方面，针对大多数医学生都有助学贷款的情况，学校有专门的财政顾问对学生进行指导，还可以进行一对一的咨询，提供有针对性的理财计划。

住院医生轮转是非常艰苦的一个阶段，在此期间，他们承担了住院部最繁忙复杂的临床任务。在住院医生轮转开始之前，对他们进行培训，帮助他们对即将面临的各种问题有所了解，尽快适应环境。我觉得这些课程可以补充到我院新住院医的入院教育中，帮助他们尽快适应协和繁重、复杂的临床情况，减少住院医生的焦虑和崩溃。

住院医生门诊：实践中成长

在约翰·霍普金斯医院，门诊训练是住院医师培训的重要内容。在住院医生门诊时，每次会有两名主治医师带教，5-7名住院医生参加门诊。住院医生独立接诊，在作出处理前，要先向主治医师报告。主治医师听完汇报后，进行简单的点评，有时会就一个知识点做简单的教学，有时会和住院医生一起查阅资料，查找医学数据，作出临床决策。整个教学过程很简短，符合门诊的快节奏。

目前我院，还没有这样以教学为主的住院医生门诊。普通内科在实习医生门诊方面做了一些尝试。加强对住院医生的门诊培训，可以提高门诊工作的效率，同时保障医疗安全，在完成医疗任务的同时，进行教学和科研工作。

在约翰·霍普金斯医院期间，我还跟随两个Firm的住院部工作。约翰·霍普金斯医院的内科住院部分为四个Firm，每个Firm由主治医师、低年资主治医师、高年资住院医师、低年资住院医师和医学生组成。病房的病人以常见病和多发病为主，与我们内科临床很不一样。但是，让我印象最深刻的是住院医生工作的积极性，以及他们在整个医疗工作中所起的作用。在查房时，住院医生除了汇报病例，还会结合患者的情况查阅文献，并与大家分享。实习医生主要负责阅读心电图和胸片等，临床药师则向大家介绍一些常用药物的特点和临床注意事项，主治医生最后总结，并作简要点评。整个教学活动以住院医生为主体。

我还参加了约翰·霍普金斯医院普通内科和大内科的大查房，他们的大查房不是讨论病例，而是研究工作进展和员工会议，这和我们医院的大查房大不相同，可能与他们临床以常见病和多发病为主有关。但相比之下，我还是更喜欢我院的多科查房和大查房。

临床科研：分工合理

在约翰·霍普金斯医院访学期间，我还参与了一个关于肾衰患者的临床科研项目，Dr.Berger作为COPI（共同主要研究者）。该项目包括终末期肾病患者，CTNI（肌钙蛋白I）对于ACS诊断意义的systemic review。对于肾功能正常的患者，CTNI的意义已经有很多证据证明，而在肾功能不全患者中的意义还需要进一步证明。我加入的时候，项目刚刚进展到title review阶段，我主要参与了abstract review和article review。

在去约翰·霍普金斯医院之前，我对如何做systemic review毫无概念。因此，在刚开始参与项目时，我连protocol都看不明白。Dr. Berger有很深厚的流行病学研究背景，他给我推荐了一本JGIM的特刊，就是讲解如何进行systemic review，非常实用，内容包含了常用的表格、标准等。

约翰·霍普金斯大学的Bloomburg公卫学院一直是全美排名第一的学院，其中有Evidence－based Practice Center（EPC），可以协助临床医生进行临床研究，有专业人士可以全职提供帮助。在这个项目中，临床医生主要是把握研究的方向，具体阅读文献、筛选文献的工作，由EPC的工作人员承担。这可以把临床医生从繁琐的研究工作中解放出来，而专业的流行病学的服务，也提高了临床研究的质量。约翰·霍普金斯医院的临床科研高产出与之不无关系。

中美两国国情不同，两国的医疗环境既有相通之处，也有很多差异。在约翰·霍普金斯医院，我深刻感受到了医学生的自信、住院医生的积极主动和临床医生的敬业。相比之下，我们还有很长的路要走。希望通过不断的学习交流，我们可以在临床教学和科学研究等方面取长补短，为创造协和辉煌的明天不断努力奋进。

来源：北京协和医院官网

去国外进修，短暂学习只是管中窥豹，但相信，在不久的将来，会有越来越多的医护同仁走出去，去交流、去学习。出国进修不仅是为了我们今天的生存，也是为了明天的发展。