访问学者“医学麦加”梅奥访学游记

本人于2014年9月至2015年2月在美国梅奥诊所访问学习半年，在飞跃了湛蓝广阔的太平洋之后，我的人生也翻开了崭新的一页。罗切斯特是一个有着深厚历史底蕴和浓厚文化氛围的小镇，而我便是在梅奥诊所开始了为期半年的临床学习和实验研究。

一

第一部分

梅奥印象

梅奥的历史起源于1864年，梅奥医生在明尼苏达州罗切斯特市(Rochester Minnesota)创建了一个以救治美国南北战争伤员为主的诊所，即所谓的Mayo Clinic。战后梅奥医生的两个儿子继承父业，与当地一所女修道院合作，扩大诊所规模，历经百年，这个“诊所”慢慢演变成了一家集临床医疗、科研、教学为一体的大型综合性医疗中心，所以“Mayo Clinic”就应译为“梅奥医学中心”更合适。梅奥的徽标(logo)中的三个盾牌分别代表了临床医疗、科研与教学，在此基础上，梅奥还提出了口号“The needs of patients come first（患者所需是第一）”作为其所谓的“梅奥精神”的核心体现；类似的，MGH、柏林心脏中心等医院均有类似的口号，如波士顿儿童医院的“Until every child is well （直至所有儿童安好）”。当然，作为一名经历过 “创三甲”、“建百姓放心医院”、“质量万里行”等诸多运动的中国医师，是不会因为“患者所需是第一”这句简单朴实而又内涵丰富的语句而心灵激荡的。

回忆起来，我在1999年研究生入学考试中的英语考试阅读材料中，第一次见到“Mayo Clinic”这个词组的，“Mayo Clinic”的直接中文翻译就是“梅奥诊所”，而“诊所”给人的印象总是不太好的，常常令人联想到“整顿”、“承包”、“游医”等词汇；有了这个先入为主的感觉，看到阅读材料中的“Mayo Clinic”就无法理解文中的那些“高大上”的内涵了。在读研究生期间，常常阅读到梅奥医师所发表的论文，渐渐地感受到Mayo Clinic在世界范围内的影响力。目前中国的胸外科水平是日新月异，上海肺科医院、上海胸科医院目前年均手术量都超一万台，其中上海肺科医院2016年手术量达10392例，胸腔镜手术占比达90%以上，为国内最早开展单孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的医院，单中心手术例数居国际首位（10000余例）；同时在国内最早开展了剑突下胸腔镜手术，单中心手术数量亦居国际首位（1200余例）。

随着工作阅历的逐渐加深，慢慢觉得，作为一名胸外医生，至少应该到南美、日本、欧洲三个区域去看看。本人2012年曾在日本国立癌症中心胸外科访问学习三个月，本次美国梅奥访学期间也曾到MGH访学。

图1. 梅奥logo中的三个盾牌代表临床医疗、教学、科研，梅奥讲师用三轮车来比喻三者的关系，他们认为临床医疗是三轮车中的前轮，最为重要。

梅奥诊所在最新一期的美国最佳医院排名中首次名列第一。大家按照国内的传统观念，肯定认为该院地处繁华都市，其实梅奥诊所的地理位置一点不占优势，罗切斯特就是美国中部的一个小城镇，作为明尼苏达州的第二大城市，常驻人口也就十来万，随着IBM公司从罗切斯特的撤离，现在的梅奥诊所已经成了罗切斯特的支柱产业，当地约有40%左右的人从事与其相关的各项工作。梅奥诊所医院建筑密度小，占地大，这一点是国内医院无法比拟的，也是我们无法效仿梅奥模式的基本原因之一。梅奥诊所的主体建筑大致可分为三个群：一个门诊建筑群和两个住院部建筑群，及其他附属建筑群，如医学院（校）、检验病理楼、实验楼、健身房等等。除此之外，还有许多酒店、餐馆、外租式公寓、轮椅商家、假肢厂商、药店等诸多房屋建筑，这些房屋建筑不属于梅奥医院，这些从业人员虽不是梅奥员工，但与医院的关系密切，再加上梅奥员工约6万人，可以说整个罗切斯特基本上就是个医院城，人人都在围绕梅奥转。

1.1 医院虽大，但交通方便

梅奥给我的第一个印象就是地方大，从业人员多。医院大，建筑分散，但交通非常便利，城市路面上有不少免费或收费巴士(shuttle)在医院各建筑群间穿梭；许多建筑群之间有空中走廊(sky line)和/或地下走廊(subway)连接。我在罗切斯特时就住在城市中心的凯勒大酒店(Kahler Grand Hotel)，就可以经过地下走廊到达门诊区的Gonda Building和Mayo Building，也可以经过空中走廊到达医院行政办公区的Sieben Building及图书馆所在的Plummer Building，而这些空中或地下走廊是有空调且可以走轮椅，雨雪天气下特别方便；同样，奥地利维也纳大学林茨医院、柏林心脏中心及波士顿儿童医院等，都有许多类似的空中走廊。在这一点上，我院可以借鉴，设法开通仅有的一条连接第二住院楼与门诊楼的空中走廊，新大楼楼梯通道也最好能常态开放。

梅奥的员工巴士免费对访问医师开放，凭我们的临时ID卡即可搭乘。我们的ID卡还整合了许多电子功能，刷卡可以进入某些实验室、打开某些通道、可以在员工食堂消费，同样梅奥也可以根据ID卡而掌握我们一些信息。临时ID卡是在我来梅奥的第一天内就完成制作的，卡上附带了个人照片，非常精致，照片看上去非常精神。但是梅奥规定这张卡是要归还的，所以丢了就要及时申请补办。

图2. 罗切斯特的冬天特别冷，雨雪天气走在室外很不舒服

图3. 紫色线条表示不同楼群之间的空中走廊

图4. 这些空中走廊都有空调，轮椅可以行走

图5. 空中走廊加上地下通道及地表巴士，使得梅奥各建筑群的交通非常便利

1.2 门诊有特色，但不适用于中国

全美最佳医院排名中，梅奥诊所、麻省总院及约翰霍普金斯医院长期位居前三，而在最新一期的美国最佳医院排名中梅奥首次名列第一。在医疗技术上美国这前三强谁强谁弱或许存在争议，但梅奥在服务质量方面每次均是毫无例外排名第一。

梅奥把最新的两栋大楼(Gonda Building和Mayo Building)用于门诊，这两栋楼建筑面积很大，内部环境极佳、装潢精美，大厅内摆有钢琴，有音乐细胞者大可上前弹奏，各层均有候诊大厅，沙发、书籍、电脑、无线网络等一应俱全，候诊患者透过玻璃幕墙可以欣赏到蓝天白云。因此，门诊挂号费非常贵，看心胸外科门诊的挂号费为600美元一次，门诊病人一般采取网上预约挂号、电话预约或其他医师推荐等方式获取“号子”(appointment)，而且大多在医师助理或社区医师的安排下已完成了不少检查项目，来就诊时这些检查结果也早已提交会诊医师查阅；患者一般提前1小时左右到相应的大厅候诊，以便护士和医师助理把门诊病人再安排于不同的诊室。每个诊室都是独立封闭的，内部常用的门诊设施齐全，会诊医师在不同的诊室间走动。

一般每个患者的门诊时间约60分钟，门诊的医师着正装，一般是以高年资的会诊医师(consultant)带队，有医师助理、专科医师(fellow)陪同，以团队形式到诊室进行诊断，气氛非常轻松。对于初诊患者来说，医患之间的谈话往往是从一些家常闲聊式的对答中开始，期间会穿插些问诊，或是会诊医师向其助理或专科医师询问某些结果，然后会诊医师再向患者提出治疗方案，如果需要多科会诊，患者则继续在该诊室等候其他医师会诊。结束该患者的门诊后，会诊医师团队进入另外一个诊室对下一个患者进行门诊工作。

我在梅奥访问的邀请者(sponsor)是胸外科的Dr. Nichols，他在接诊老年患者时常叫上患者和他一道爬几层楼梯，并计算患者登梯前后的心率、经皮氧饱和度的变化，以此来比较直观地评估老年患者的心肺功能。梅奥每年的门诊量约一百万人次（含急诊），高居全美第一，门诊所完成的磁共振检查例数比加拿大全国总量还要多；当然，年过百万的门诊量在中国许多大型医院里就不算很特别的了。但考虑到全梅奥有员工约6万，而国内大型医院员工不过数千，所以，就门诊（或是住院部）医师工作压力而言，我们中国医师要比梅奥大得多；梅奥医师听说我们一个医师每天可能要看近百位门诊病人时，其表情相当惊讶，表示难以置信。尽管我们也非常强调医院环境建设、强调人性化服务，但由于我们国情的根本差别，我们不可能给每个就诊患者一小时左右的门诊时间，也没有足够的空间为每位门诊患者提供诊室，患者也不可能花费数千人民币的挂号费，所以我们医师留在固定的诊室，患者依次进入诊室的方式才是适合我国国情的。

图6. 这就是梅奥最新的Gonda Building，用于门诊

图7. 左侧为门诊区的Gonda Building和Mayo Building，右侧为行政办公区

图8. 候诊大厅一角

图9. 本人（右一）在梅奥访学期间的留影

1.3 梅奥医院配套设施多

院内环境优美、宽敞，随处可见的雕塑已与医院融为一体。梅奥人甚至把这些雕塑、景观整理成册，供大家参赏。其数量之多、之精美估计到此访问的学者都在院内拍了不少照吧。

也许，这些众多的配套设施中，在梅奥人眼里最重要的是教堂吧，其中还有几个教堂就在住院部楼内，或者说梅奥在修建病房时就将某些房间规划为教堂所用。曾有位中国的院长问梅奥的CEO：“你们梅奥强调服务、方便病人，那为啥不把医院搬到美国人口密集的大城市里去？岂不能更好地为人民服务？”梅奥的CEO娓娓道来，其中大意是梅奥作为一个医院、一个集团，在罗切斯特是有深层次底蕴的，其中还有许多教堂的牧师、修女也参与梅奥的运作，其言谈间大有一股“树挪死”的味道。确实，我也看到了牧师、修女在病房间走动、参与早查房，也看到着修女装的“护士”从事护理工作。教堂和医院的运作紧密相连，大概就是为何梅奥CEO不愿舍弃罗切斯特的原因吧。我们作为中国访问医师，自然不会对这些西式文化太感兴趣，权当猎奇罢了。

建筑里众多的配套设施中，大多用作教学讲课或研究室科研，有大气的，也有低调的。梅奥重视员工健康，规定每个员工必须进入该楼健身，细化为每月多少次、每次多长时间。如未达到，某些福利就不予发放。而梅奥医学学校(Mayo Medical School)就显得低调得多，面积小、楼层矮，听说每年只招收50名新生，虽然这50名新生是优中选优，但毕竟数量太少，所以该校的影响力是无法和哈佛医学学校(Harvard Medical School)等相比的，而且，建筑风格也比与波士顿儿童医院为邻的哈佛医学学校要气派得多。

除了病房、手术室等，我去得最多的地方是Plummer Building十二楼的图书馆和Vincent A. Stabile Building一楼的手术模拟室。（顺便说句，梅奥许多建筑的命名是以捐资者的名字命名的。）Plummer Building是梅奥现有最老的建筑，顶楼是钟楼，楼下有图书馆、书店等，楼内为旧式风格。图书馆内藏书多、电子图书、杂志丰富，基本上对我们这些访问学者全开放，许多经典的医学图书都可以查阅，医学文献的门户网站可以进入，如我们用得最多的PubMed在这里就非常方便搜索，全文自由下载。虽然洋人比我们更讲究版权问题，但美国大多数院校查阅文献比国内方便自由是不争的事实。有了这个方便的图书馆，我们在梅奥的学习方式就丰富起来了。我把学习时间分成多个阶段，比如某个阶段重点学习梅奥对升主动脉及主动脉弓疾患的外科处理，一般白天到手术室看手术，晚上到图书馆结合手术组医师的文献整理学习心得体会，还可以查阅专著以补充知识漏点。可以说，如没有图书馆的便利，学习效果是要打折的。

而Vincent A. Stabile Building的手术模拟室对我们外科医师的作用也是非常大的。手术模拟室在默认状态下是不对所有访问医师开放的，所以不少访问者甚至不知道这个模拟室，但要得到模拟室的使用权也不难，到Sieben Building五楼的Visiting Clinician Program办公室，向Patricia女士出示我们的梅奥ID卡，再提出口头申请即可。有了这个模拟室，白天观摩手术后，晚上就可以来操练一番，手术模拟室面积虽不大，但器械较全，而且虚拟手术场景不少，涵盖外科多个专科，因此本院的年轻医师也常来此操练，我们做客人的，最好就选深夜来此了。

图10. 马路对面的那栋旧房子就是梅奥医学学校，其面积比国内某些住宅还要小

图11. Plummer Building十二楼的图书馆显得古色古香

图12. 深夜在手术模拟室操练，回味日间手术观摩体会，虚拟手术系统对年轻医师的培养很有帮助，目前国内很多家医院已经开展手术模拟教学。

二

第二部分

外科技术

2.1 人员结构、病房简介

梅奥医院的住院病房在Saint Mary Hospital和Rochester Methodist Hospital，心胸外科住院部在Saint Mary Hospital，分为心脏外科和普胸外科两部分，病房床位大多数是常设床位，少部分是弹性设置的。心脏部分在Joseph Building的五楼（80-120张床）、普胸部分在Francis Building的五楼（70-100张床）、监护室在Mary Building的七楼（外科共用，50张床）、手术室在Mary Building的二楼。自然Saint Mary Hospital各建筑之间的交通是十分便利的，电梯、走廊、通道均有，羡慕别人交通便利的同时吐槽我院的交通梗阻。普通病房床位大多数是单间，病房内结构配置大体与国内高档病房相当。

心脏外科共有9名Consultants、普胸外科有6名Consultants，Consultant相当于我院的带组医师，都是副教授级以上的高年资医师，每名Consultant下面都带有2名左右的专科培训医师(Fellow)，心胸外科没有住院医师(Resident)。普胸的Dr. Shen是个不会讲汉语的华裔，但对中国访学者特别耐心，手术量在梅奥医生群体中也是比较多的。

梅奥的外科医师一般是一天门诊、一天手术日的交替工作。我一般早上6点多随Fellows查房；7点到8点参加由某个Consultant主持的学习会议；8点到9点比较休闲，或跟在某个Consultant后面看看门诊，或与他们在手术室的休息室喝喝咖啡聊聊天；9点左右开始观摩手术，在护士长那里有手术安排表，一般每天挑选两台观摩；下午四点左右离开手术室到图书馆就所观摩的手术查查文献，或与Fellows看看术后的患者；晚上也常有这样或那样的会议沙龙之类的活动，或是到图书馆下载手术视频；再晚点后，那个手术模拟室估计没人了，就去练练。

图13. 梅奥这种中小规模的讲座或沙龙特别多，有的早上6、7点开，有时候在某个Building晚上7、8点召开。

图14. Saint Mary Hospital病房走廊和普通病房，看上去干净，宽敞。

2.2 成人心脏瓣膜手术

梅奥心脏二尖瓣膜成形手术在全美是权威，左室流出道梗阻(hyperthrophic obstructive cardiomyopath)的手术更是世界级的，我们看的专著中这一段就是这个Schaff写的，但是这种病在东方人群中发病率远低于西方国家，对应的手术——左室流出道疏通术我国也做得少，所以我重点关注老主任的瓣膜成形、置换手术。梅奥一年2000多台心脏手术中，过半是心脏瓣膜手术，以主动脉瓣位和二尖瓣位的为主，瓣膜成形修复的比例高于置换的比例，瓣膜置换手术所选的人工瓣膜种类较多，其中新型的牛心包材料的生物瓣应用较多。

2.3 梅奥的普胸手术

梅奥普胸现有6名Consultants，个个都有特色，年手术量为1200-1500台次，数量上可能不能算是特别多。

在肺癌方面，外科治疗原则就是他们这帮人倡导的，所以我们这些访问者对其手术指征、禁忌症方面肯定是耳熟能详了。印象深刻的是这里很少有开放的肺切除手术，九成以上的是在腔镜下完成的。与国内相比，这里最大的特点是个个患者在手术室都要做纵隔镜检查，从颈根部开个小口子，纵隔镜下采集第三组、第四组及第七组淋巴结，送快速病理检查，术前最后做病理分级，再确定手术方案。

做纵隔镜做得最好的医师应该是Dr. Cassivi，他可以在纵隔镜下游离奇静脉，完成第四组淋巴结的清扫，用镜头很娴熟地推开主动脉弓，在弓的后方顺着器官前壁向下达到器官隆突，再用带电凝的负压吸引头游离，可以显露肺动脉的后缘，完成第七组淋巴结清扫，清扫后充分显露食管结构。所以Dr. Cassivi可以用娴熟的手法在纵隔镜下完成这三组淋巴结清扫，而不仅仅是活检。更难得的是Dr. Cassivi非常愿意把他的手法技术推广出去，用字正腔圆的慢速英语耐心地讲解，表示愿意接受邀请来我院表演手术或是讲学等，也愿意邀请我院医师到梅奥访问他。纵隔镜下完成淋巴活检或清扫是非常有意义的，其作用及意义上可能和超声内镜下针刺活检(EBUS)有些重复或是有争议。EBUS我接触得少，梅奥也没有使用该技术，从文献看EBUS应该操作简单，诊断效率高，但估计不便宜，而纵隔镜设备简单，价格便宜，虽然操作难度似乎要大些，但我还是会选择纵隔镜的。

普胸疾病第二大板块是食管疾患。梅奥食管手术不少，其中食管良性病变手术占一半以上，2013年共计做了各种食管手术313台，今年更多，前八个月就已接近300台了。西方人的食管癌以腺癌居多，多在下端，所以梅奥的食管癌基本上都是做的Ivory手术，他们几个都是可以用腔镜完成腹腔内的胃的游离和管胃制作，尤其是Dr. Cassivi和Dr. Wigle腔镜下操作熟练、精妙。感觉上，梅奥这几个腔镜下的高手在操作时，左右手协调配合非常妙，而在开放手术对单手灵巧性要求极高的血管吻合操作中。就表现较一般了。这可能与西方人平素吃饭是用刀叉的生活习惯有关吧，双手齐动、配合协调性更好，而中国人用筷子吃饭，单手的灵巧性自然胜过西方人。

图15. 与Dr. shen的合影

梅奥医院的学习，可以说是我外科生涯的一个里程碑，在某些外科技术上有一种豁然开朗的感觉，突破了一些技术局限；在普胸外科某些特殊技术上选取了一些回国可能展开的项目重点学习体会，期待有机会施展。

三

第三部分

访问申请流程及梅奥生活

最后一部分汇报下本人的申请过程，介绍我所知的申请途径和流程，还谈谈在梅奥生活的一些体会，希望对以后去梅奥学习的人有所帮助。

3.1 如何申请

想要去梅奥访学的第一条件是要医院的大力支持，我申请去梅奥访学的过程大致可以分为两步，第一步是在梅奥相应的临床科室寻找愿意邀请我们去访学的人，如果找到了这样的人，他/她就会把邀请意向提交到梅奥的相应的职能管理部门；第二步是这个管理部门(Visiting Clinician Program)对我们这些申请者进行考察审核，考察审核通过后就会给申请者发邀请函。

第一步是关键。申请者首先是站在自己的专业技术角度，明确境外访学的目的，比如说要求深化学习普胸方面的临床知识，在这方面搜索就可能很容易搜索到梅奥的Robert shen医师，再在梅奥的官网就可以找到该医师的一些资料，搜索到其发表的论文，在阅读其论文的同时就可能很容易找到这位医师的邮箱通信地址。这就好办了，给Robert shen写邮件，告诉他我需要强化胸外科方面的某些知识，而您在某杂志上发表的某论文系列是如何的有深度、是如何的诲人不倦、如何的有帮助，为了进一步了解您在这方面的技术进展、为了进一步提高我在这方面的认识，我希望能有机会到贵院拜访您，跟您学习一段时间。这样类似的邮件隔三差五地写过去，写了几次后梅奥的医师一般会有反应的。如果站在专业的角度，我们申请者找对了医师，梅奥医师又认为我们申请者确是有强烈的学习欲望，或是认为我们的访问会对我们有所帮助的话，他们一般不会直接简单地拒绝，而且大多数梅奥医师也会愿意把自己的理念推广出去，即便是他们不方便接受访问，他们也可能向你推荐其他医师。

有了初步的反应后再趁热和他的医疗秘书或助理（都在梅奥官网上查得到，或者这医师会把你的邮件转给秘书）联系，确定访问日期，再非常礼貌地催着医疗秘书把你的申请向梅奥的那个职能管理部门(Visiting Clinician Program)提交。

当受访医师同意接受你的申请并确定访问日期后，按梅奥医院的管理模式，受访医师应该将我们的访问申请提交到那个叫Visiting Clinician Program的职能部门，这个部门目前的负责人叫Patricia，是个精力十足的老太太，我在梅奥返学期间也曾多次找她沟通、送过多次小礼物给她，企图增进感情，为我院后面的访学申请者提供帮助。

Visiting Clinician Program接到临床科室受访医师转交的申请后，会给我们这些申请者发来申请材料，我们按照他们的要求准备即可，过程虽然繁琐，且可能比较费时，但不能算难。目前，Visiting Clinician Program一般是在我们约定的访问日期前5-8周左右才会处理我们的申请，这个时间上的提前量显然不够，会导致我们的申请工作在时间上非常紧张，如果中间出了一点变故而耽误时间的话，就可能在预约访问日期前不能完成申请、签证工作，而一旦在梅奥受访者那里爽约的话，下次就很难申请成功了；就算是申请工作十分顺利，等到我们拿到梅奥邀请函时，可能没几天就要出发了，这样我们就会很可能失去提前订廉价机票的机会，也会失去提前预定罗切斯特住所的机会，从而大幅增加访学费用。我们可以请受访医师帮助，由受访医师向Visiting Clinician Program提出要求，要求其尽早及时处理我们的申请，许多中国访学者在梅奥受访者(sponsor)的帮助下，Visiting Clinician Program可以提前一年处理申请者的请求，这些申请者完全可能提前半年多拿到梅奥的邀请函，就可以从容地去签证，提前不少时间订机票、住所，价格要便宜得多。

Visiting Clinician Program的审核调查是要收费的，现价是661.5美元，不管你是访问一天还是一年，都是这价，成不成都不退。他们会调查申请者提供的各种证件、学历文凭等，只要有任何疑问就不会通过。所以我们在提交材料时要充分考虑到别人容易调查，尽管如此也还有可能出错， 7月17日拿到梅奥邀请函后，立刻预约美国大使馆签证，收费两百多元。梅奥的邀请函很有分量，7月24日，我签证通过。

3.2 梅奥吃住行

生活得好，才能学习好。

关于住，我所住的酒店是2-Street Villas就是典型的外租式公寓，免费停车，家具、炊具齐全，但餐具及床上用品需自备。其房间有大有小，最小的就是20平米左右的单间（含独立的厨卫），月租金500美元，最大的是50平米左右的一室一厅带厨卫、把水电、网络、电视费全包的话，月租760美元。该公寓地理位置极佳，步行到梅奥各主要建筑群不超过十分钟，大多数中国访学者都是租住类似的公寓，比住酒店的性价比高得多。

以后的访学申请者可以在丁香园等网站上找到梅奥访学的QQ群或微信群，向他们寻求帮助，提前数月订好住所。如果到美国之前没能订好住所，建议到梅奥后暂住在Traveler Hotel，这家酒店凭梅奥邀请函的话，只需40美元一天，这是我所知道的最便宜的酒店了，不少中国访学者就是先暂住这家酒店，边住边找外租式公寓，一般2周内能找到上述的类似公寓。

Kahler Grand Hotel，这是罗切斯特市最好的酒店之一了，酒店里最小的房间面积仅数平方米，是我们访学者的协议价房间，每月1350美元。这家酒店的优点是地处市中心，空中走廊、地下通道均有，且离员工巴士车站很近，还提供学生公用厨房，可以在公用厨房做饭菜。

关于吃，相对简单。早餐可以在超市买牛奶面包之类的，中餐常常在员工食堂吃，员工食堂吃饱的话，一般为5-10美元，附加的好处是可以边吃边聊，十分有利于提高口语能力及得到许多信息。晚餐建议自己做点中国餐，所需的辣椒大蒜等均可以买到。这样的话，一个月的伙食费不会超出500美元。

关于行，除了充分利用免费员工巴士外，个人建议买辆自行车，到沃尔玛超市买新自行车一般不超过一百美元，如果能找即将回国的中国访学者买到二手货的话，就很便宜了。